Copago en la CCSS: Auditoría pide analizar equidad, solidaridad, igualdad y costo de oportunidad

Caja Costarricense de Seguro Social. (Archivo CRH).

La Auditoría Interna de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) recomendó a la entidad analizar ampliamente el estricto cumplimiento de los principios de equidad, solidaridad, igualdad, eficiencia, eficacia, costo de oportunidad, celeridad y temporalidad para implementar el denominado copago.

La petición consta en un informe emitido el pasado 11 de marzo.

El 11 de mayo de 2023 la Junta Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) aprobó la Ruta para avanzar en la Gestión de las Listas de espera y gestión del recurso humano especializado.

En esta se decidió que se impulsaría la figura del copago, por lo que Auditoría Interna emitió una serie de sugerencias a raíz de la documentación facilitada por parte de la administración de la CCSS.

Con el copago, se pretende que el asegurado asuma una parte del costo del servicio o tratamiento que reciba.

Para la Auditoría, además de cumplir con esos principios, es necesario que la provisión de recursos para la atención del modelo de pago deba estar sustentada y avalada en estudios técnicos, financieros, médicos, logísticos y legales.

En relación con esto, la Junta acordó en setiembre del 2023, que la Gerencia Financiera debía presentar la disponibilidad de recursos financieros para atender las listas de espera y en el oficio GF-DP-2449-2023, del 11 de octubre de 2023, Sergio Gómez, director de la Dirección de presupuesto, informó a la Gerencia Financiera que:

En el caso de la contratación de servicios a terceros y copago, no existe disponibilidad de recursos para el 2024 que respalden un compromiso para el siguiente periodo.
Asimismo, se recomienda el desarrollo de estudios de viabilidad financiera y sostenibilidad para las alternativas de mayor impacto financiero.

Según la Auditoría, las instancias correspondientes deben también analizar los riesgos identificados de este programa.

En donde se considere: costo de oportunidad, eficiencia, eficacia, razonabilidad, universalidad, igualdad, proporcionalidad del pago, distribución u otro -equidad-, en relación con el costo-gasto, porcentaje a cancelar por usuario y la C.C.S.S., identificación de brecha en el modelo de costos real (privados – públicos), así como los principios regulados en la Constitución Política, Ley General de Salud y normativa afín, para la accesibilidad y prestación de los servicios de salud, se lee.

Consideran que se le debe brindar especial atención a la temporalidad del copago y al impacto en las listas de espera en la ejecución de proyectos que estén en el portafolio de inversiones.

Seguimiento, capacidad, regulación e impacto

Para la Auditoría es importante que se analicen los riesgos relacionados con el impacto que tendrían los casos en los que existan demoras administrativas al usuario, costos incurridos por seguimiento, control, evolución, complicaciones médicas y eventuales "mal praxis", así como igualdad, equidad y oportunidad para el acceso a la atención.

También sugieren disponer de los estudios comparativos en donde se determine que la capacidad instalada real de la institución no es suficiente para atender la lista de espera, a fin de lograr justificar este modelo de contratación y los términos en que serán atendidos los pacientes "copago".

Se deben definir claramente las normas y regulaciones entre las partes involucradas para que se establezcan los procedimientos a seguir si hay desviaciones en los procesos.

En el 2015, desde la Organización Panamericana de la Salud (OPS) se hizo referencia a que los desembolsos que se realizan por copago no deberían ser superiores al 20% del gasto total en salud, porque habría riesgo de generarle pobreza a la población.

Bajo este marco, la Auditoría sugiere un análisis exhaustivo del impacto que generaría el copago en relación con el acceso, oportunidad y a la capacidad de pago de los usuarios.

Sindicatos en contra del copago

En diferentes ocasiones, Marta Esquivel, presidenta ejecutiva de la institución, ha resaltado que el copago sería voluntario. Desde la CCSS consideran este como una manera de atender la preocupante situación con las listas de espera.

Deivis Ovares, de la Unión Nacional de Empleados de la Caja y la Seguridad Social (UNDECA), expresó que esto es una ocurrencia de la presidenta ejecutiva que carece de fundamento técnico. 

Solamente favorece intereses muy particulares, obliga a la gente a pagar cuando anteriormente bajo el modelo solidario no tenía que incurrir en gastos adicionales y favorecen la medicina privada pero pagada con fondos de los Seguros Sociales.

Entonces no vemos que sea una medida que resuelva en absoluto los problemas que enfrentan los asegurados en las listas de espera, sino que es una medida tendiente a la privatización de los servicios de salud públicos de manera solapada. El copago es medicina para los ricos, aseguró Ovares.

Por su parte, Edwin Solano, presidente de la Unión Médica Nacional (UMN), expresó estar en contra de esta medida porque rompe con la equidad que debe cuidar la CCSS.

Según comenta, "el copago indudablemente favorece aquellas personas que tienen la capacidad de pago por esos servicios y por supuesto que deja en clara desventaja a aquellas personas de menores recursos que no tienen esa posibilidad".

Lenin Hernández, secretario general del Sindicato Nacional de Enfermería (SINAE), considera que el copago nació sin ningún estudio técnico.

Lo que nosotros más señalamos con esta ocurrencia del copago es que violenta los principios con los cuales nació la Caja Costarricense de Seguro Social, esa universalidad, solidaridad, equidad y sobre todo esa justicia social que se busca a través de la Caja Costarricense Seguro Social.

La propuesta de copago viene a generar en nuestro país más exclusión social, por eso nosotros fuertemente lo criticamos.

Para SINAE el copago no va a solucionar las listas de espera porque estas se deben ver de una forma integral.

"De nada sirve que un asegurado pague parte de su tratamiento o ese examen diagnóstico a través de un convenio con un hospital o centro privado si al final de cuentas la capacidad resolutiva a su problema de salud terminará haciendo en la Caja Costarricense de Seguro Social es decir, se va a hacer otra lista de espera para solucionar su problema de salud", expresó Hernández.