CCSS pierde hasta ₡25 mil millones al año por tope de cobertura del INS
La CCSS deja de percibir entre ₡22.000 millones y ₡25.000 millones al año porque el tope de cobertura del Seguro Obligatorio de Automóviles (SOA) del INS no alcanza a cubrir los costos reales de atender a víctimas de accidentes de tránsito, lo que en la práctica convierte a la institución en subsidiadora del seguro.
Así lo explicó el gerente financiero de la CCSS, Gustavo Picado, quien advirtió que esta situación afecta directamente la sostenibilidad del Seguro de Salud.
Picado señaló que el límite actual de la póliza del SOA, establecido en ₡6 millones, resulta insuficiente para cubrir los costos reales de atención de pacientes víctimas de accidentes de tránsito. Esto obliga a la CCSS a asumir una parte significativa de los gastos médicos, lo que en la práctica equivale a un subsidio al INS.
El problema radica en que los costos de atención suelen superar ampliamente el monto cubierto por la póliza. Picado explicó que un paciente en estado crítico puede requerir cuidados intensivos, medicamentos especializados y hospitalización prolongada. En estos casos, la factura puede alcanzar entre ₡40 millones y ₡50 millones.
"El INS lo que nos va a pagar son ₡6 millones nada más. Entonces, nos quedan 44 millones descubiertos", detalló.
Aunque existe la posibilidad de que la cobertura se duplique hasta ₡12 millones si se demuestra que la vida del paciente estuvo en riesgo, Picado indicó que este criterio genera discusiones entre las partes médicas. En cualquier escenario, el monto sigue siendo insuficiente frente a los costos reales.
CCSS subsidiadora
Desde la perspectiva financiera, el gerente calificó esta situación como un "subsidio entre seguros". Explicó que el Seguro de Salud de la CCSS está diseñado para cubrir riesgos comunes, mientras que los accidentes de tránsito deberían ser asumidos por un esquema independiente, como el SOA.
En el caso de los riesgos laborales, la CCSS sí logra recuperar la totalidad de los gastos. Cuando una persona sufre un accidente en el trabajo, la institución factura todos los servicios brindados y recibe el pago completo. Esto no ocurre con los accidentes de tránsito.
La diferencia con el SOA es que al existir el tope de cobertura, la CCSS no puede recuperar todos los recursos invertidos.
"En accidentes de tránsito, le estamos subsidiando al Instituto Nacional de Seguros que él pueda comercializar el SOA con unas primas menores a las que realmente son de equilibrio", aseguró.
El funcionario considera que esta situación es insostenible en el mediano plazo y plantea que la solución requiere una reforma legal que elimine el tope de la póliza o permita a la CCSS recuperar la totalidad de los costos.
Picado añadió que existe un proyecto de ley que plantea ajustes en esa línea. La propuesta busca modificar los artículos necesarios para corregir el desfase financiero que actualmente enfrenta la CCSS.
El objetivo, según Picado, es evitar que el Seguro de Salud continúe absorbiendo costos que corresponden a otro esquema de cobertura.
Sobre el ajuste de tarifas, Picado fue claro en que esa responsabilidad no recae en la CCSS, sino en el INS y la Superintendencia General de Seguros (Sugese).