Auditoría: Caja pagaría servicios privados con sobreprecios ante crisis de especialistas
Movimiento de especialistas se dio en abril
Fotografía de Edificar
La Auditoría Interna de la Caja Costarricense encontró que las facturas emitidas por centros médicos privados para el cobro de los servicios que dieron durante el movimiento de especialistas tienen precios por encima del tarifario establecido.
En abril, los médicos especialistas realizaron un movimiento, durante 10 días, en el que decidieron no realizar jornadas extraordinarias como una manera de presionar a las autoridades de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) a mejorar sus condicionales salariales y de trabajo.
Para hacerle frente a la falta de personal especializado, la CCSS realizó una contratación de urgencia con un presupuesto de ¢12.500 millones. En esta se adjudicó a centros médicos privados para que atendieran a los pacientes que no se lograban gestionar a nivel de la institución.
Esta contratación -2024XE-000002-0001102944 "Servicio Integral de Atención de Emergencias calificadas médico-quirúrgicas y procedimientos médicos especializados-radiología"- se realizó bajo la modalidad de entrega y pago según demanda por lo que el oferente aceptó un modelo tarifario que tiene el tope de precios máximos por cada uno de los procedimientos que se realicen.
En este caso, se utilizó como tarifario el del Instituto Nacional de Seguros (INS), donde se establecen los precios mayores y menores que se pueden pagar por cada uno de los procedimientos.
Debido a esto, las empresas adjudicadas, están informadas previamente sobre el importe máximo que cancelará la institución para cada servicio o procedimiento.
Hallazgos en las facturas
Durante el movimiento, 3 centros médicos brindaron servicios a 52 pacientes y se emitieron 56 facturas. El Hospital Clíinca Bíblica tuvo 13 referencias, al Hospital Universitario UNIBE se realizaron 19 traslados y 20 al Hospital Metropolitano.
Se realizaron 21 estudios de diagnósticos, 26 procedimientos quirúrgicos y 5 atenciones de parto en total.
Mediante la revisión aleatoria de 8 facturas generadas por los 3 centros médicos, se hallaron diferencias entre el precio cobrado y el tarifario de hasta ¢150 mil.
A raíz de la revisión se determinó que en su mayoría los conceptos asignados en las facturas no se ajustan a los rubros y tarifas del modelo tarifario aplicable, solamente una factura no supera las tarifas máximas.
Otra problemática es que los insumos y medicamentos se están cobrando por aparte pesar de que el modelo tarifario establece que los precios definidos para sala de operaciones, estancia hospitalaria, procedimientos, imágenes médicas y demás servicios, ya incluyen el recurso humano, materiales, alimentación, medicamentos y equipo necesario para realizar los servicios.
De igual manera, se estableció que los conceptos de honorarios médicos y observación no están establecidos en el tarifario, y en algunas facturas representan la mayoría del monto facturado.
Luego, la Auditoría revisó 22 facturas más y hay conceptos que no aportan la información suficiente o específica para verificar el costo con el tarifario, como la cantidad de minutos en sala de operaciones o el tiempo de procedimiento que se aplicó y diferencias que superan los ¢170 mil.
Se tiene que para las 30 facturas revisadas la diferencia hacia el alza entre lo facturado y las tarifas máximas del tarifario es de ¢2.593.404,63, mientras que los montos facturados que no son comparables ascienden a ¢47.683.599,38.
¿Y el tarifario?
El modelo tarifario del INS se publicó en enero del 2020 e incluye los precios mínimos y máximos para 18 consultas de especialidad, 93 pruebas de laboratorio, 28 imágenes médicas, minuto por sala, estancia hospitalaria, procedimientos como colonoscopias o gastroscopias entre otros.
La Auditoría recordó que las tarifas a cancelar por la adquisición de bienes o servicios por parte de la CCSS deben ser razonables. Resaltan que en este caso que por tratarse de un modelo tarifario del 2020 puede haber un desfase de las tarifas en cuanto a los precios de mercado.
También, se destacó que era relevante analizar si este modelo se ajustaba a las necesidades específicas de la contratación, o sea, si se incluía la totalidad de los servicios que se requerían, ya que, por ejemplo, no se incluyen los montos de honorarios ni observación médica.
Metodología empleada
El órgano auditor le consultó a la Gerencia Médica sobre los criterios o metodología usada para crear la estimación del presupuesto (¢12.500 millones). A esto la Gerencia respondió que:
Es importante indicar que lo que se gestionó ante la urgencia eminente del caso, fue que el Área de Estadística en Salud realizó una revisión del histórico de la producción anual 2023, así como de los últimos 3 años, tomando como cantidad referencial (modalidad según demanda) el último año.
Por esto, la Auditoría recordó que este tipo de estimaciones deben responder a criterios o a una metodología claramente establecida para que no haya implicaciones en el uso de los fondos.
Se procuró la versión de las autoridades de la CCSS pero al momento de esta publicación no habían dado su criterio.